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        燒傷濕潤療法的辯證思維

        2013年-01月-31日 來源:美寶國際集團

        中南大學湘雅三醫院燒傷整形科  朱  頡  羅成群

        【摘要】目前我國所實行的燒傷外科技術是上個世紀50年代初從西方國家引進的,幾十年來其治療主體技術并沒有實質性變化,技術核心是讓燒傷創面干燥,深度燒傷創面實行切削痂與植皮手術治療。實踐證明,用外科技術治療燒傷具有很大的局限性,它并不能有效地挽救所有重度燒傷患者的生命,也不能免除燒傷創面愈合后留有瘢痕的痛苦。上世紀末,中國學者徐榮祥教授根據祖國醫學“理”、“法”、“方”、“藥”理論,創立了燒傷濕性醫療技術:“基本禁止切削痂手術,限制使用抗生素,保持創面生理性濕潤,暴露創面和無需植皮” 。該方法簡便易行,治療效果也令人滿意,克服了燒傷外科技術的某些弊端。由于新技術的主體部分是讓創面始終保持濕潤狀態,沖撞了燒傷外科認為潮濕必定發生細菌感染的理念,從而引發了一場不大不小的爭議。為了澄清事實,根據自己過去的研究結果,參照有關文獻,從濕性療法與傳統療法的分歧焦點,重新認識燒傷發病、辯證思維中濕的概念等幾個方面進行了討論。
        【關鍵詞】燒傷;切痂植皮療法;濕性醫療技術
        【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.   
        【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
             我國所實行的燒傷外科技術是上個世紀50年代初從西方國家引進的,其技術核心是讓燒傷創面保持干燥,防止細菌感染;深度燒傷創面,在局部干燥的前提下,實行切削痂與植皮手術治療,人們習慣的把這種療法稱為燒傷外科技術。幾十年來,燒傷治療方法沒有實質性變化,使得燒傷外科療法成了治療燒傷的主體技術。多年的實踐證明,這項技術具有很大的局限性,它并不能有效地挽救所有重度燒傷患者的生命,也不能免除燒傷創面愈合后留有瘢痕的痛若。正因為當時的燒傷技術沒有獲得革命性的突破,無論是患者還是醫護人員,對于燒傷治療的結果都抱著一種無奈和寬容的態度:活著就是燒傷患者最大的幸運,也是燒傷醫療界最高的成就[1]。
             上世紀末,中國學者徐榮祥教授根據祖國醫學“理”、“法”、“方”、“藥”理論創立了燒傷濕性醫療技術,局部治療方法是在患者創面上涂抹濕潤燒傷膏?!敖箤ι疃葻齻麑嵤┣邢黟枋中g;限制使用抗生素,保持創面生理性濕潤,暴露創面和無需植皮[2]”。該方法簡便易行,治療效果也令人滿意,它不僅可以挽救絕大多數嚴重燒傷患者的生命,而且可以使愈合的創面達到盡可能低的瘢痕化程度?,F作如下討論:
        1.燒傷濕性療法與燒傷傳統療法的分歧焦點
             多年來,燒傷外科學者們一直認為,細菌感染是燒傷治療過程中導致患者死亡的第一殺手,即使醫生再如何小心翼翼的治療,也很難避免創面不受細菌感染,早期祛除深度燒傷創面上的焦痂,才是治療燒傷的根本。同時認為,對創面直接采用暴露療法,又不對環境作無菌處理,就等于將燒傷患者的生命拱手交給了細菌和微生物,因為潮濕環境是適宜細菌繁殖的條件之一。在這種情況下,即使采用抗生素治療也難以遏制細菌感染的迅速蔓延,限制使用抗生素就如同雪上加霜。故燒傷濕性醫療技術剛一面世,就使燒傷醫學被清晰地劃分為“干”性和“濕”性兩大門派。干,代表了傳統的燒傷外科醫療技術;濕,代表了徐榮祥教授新創立的燒傷濕性醫療體系。燒傷濕性醫療技術與傳統的燒傷外科醫療技術在燒傷發病和治療方法上形成了鮮明地對立,這種對立幾乎貫穿于燒傷治療的整個過程。
        1.1.從治療特點上看
             傳統燒傷外科醫療技術的主要治療焦點突出一個“干”字。它強調嚴格保持創面干燥,目的是清除極宜于細菌生長的潮濕環境,以避免感染,或使感染失控[3]。其手段則是采用物理的或是化學的方法直接烘烤創面,使之結痂,然后將痂皮割除,通過外科手術對創面進行同體移植皮膚,或是進行自體皮膚與異體皮膚混合移植。燒傷濕性醫療技術突出一個“濕”字。從治療過程開始,就強調要使創面盡快地處于濕潤燒傷膏刻意營造的生理濕性環境中,禁止對創面采取任何干燥的處理,直至治療結束。
        1.2.從治療重點上看
             傳統燒傷外科治療燒傷的重點集中于防止和控制細菌感染上。人們似乎已經形成了這種思維定式:治燒傷就必須治感染,只要控制住了感染,患者就有希望存活下來。為避免創面感染,一方面,要對環境作嚴格的無菌處理,并輔以干燥療法,把痂皮和痂皮下的壞死組織進一步烘干,將痂皮徹底清除,其目的是避免壞死組織成為細菌滋生繁殖的溫床;另一方面,大量使用抗生素,控制細菌感染。在傳統燒傷外科的臨床實踐中,把燒傷患者的主要死因歸咎于創面感染,感染控制不住,患者必定死亡,這是定論。正因為感染,特重度與重度燒傷患者被救活的比例一直都很低,幾乎每治愈一例嚴重燒傷的臨床個案,都會被當作重要的“醫學成就”來對待。然而,被傳統燒傷外科視為如臨大敵的感染,卻在燒傷濕性醫療技術這里變得無足輕重,也未使實施燒傷濕性醫療技術的醫生們感到恐慌,即使是燒傷面積達百分之百的患者,也不像傳統外科那樣,一律都被安置在有特殊隔離措施的無菌環境中。
        1.3.從治療結果來看
             切削痂手術并未真正治療燒傷?;A和臨床研究都已表明,燒傷所引起的繼發性損傷包括:組織細胞干燥脫水引起的損傷;組織細胞燒傷后產生的化學產物引起的損傷;組織細胞解體產生物質引起的損傷;微循環血管進行性血栓形成導致的損傷;組織代謝產物積留引起的損傷;組織水腫引起的損傷;微生物引起的損傷;組織修復非生理方式愈合引起的瘢痕;空氣中的氣體對創面組織的損傷、醫源性及其它類型損傷等。要治療燒傷,就必須有針對性地治療以上各種損傷,否則就沒有真正地治療燒傷組織。傳統的干燥療法和外科手術療法,均沒有有效地治療這些損傷,最具有代表性的做法是在切削痂手術的同時,或是在燒傷皮膚干燥脫水過程中,不可避免地也損傷了正常組織細胞,違背了再生修復原則。
        1.4.從施治過程來看
             傳統燒傷外科手段治療燒傷分為兩步:第一步是將深度燒傷痂皮和痂皮下的燒傷組織一并切除;第二步是將自體皮或自體皮與異體皮混合移植到創面上。就這兩個步驟而言,第一個步驟是在破壞燒傷創面,它進一步將燒傷變成了創傷;第二個步驟則是在治療創傷,而不是在對燒傷進行治療,因此與治療燒傷無關。
        單純從挽救生命的角度來看,利用創傷外科手術治療使燒傷變為創傷來治療燒傷有它現實的可行性。在沒有新方法出現之前,外科技術用于燒傷救治雖在當時作出了歷史性的貢獻,但貢獻并不能掩蓋它的缺陷和不足,不應該成為技術進步的羈絆。燒傷救治最終的目標不僅要挽救生命,還需要繼續向前邁進一步,即徹底修復被燒傷的皮膚。由于燒傷濕性醫療技術的面世,無論是在挽救生命方面,還是皮膚再生修復方面,燒傷外科技術都是無法超越的。
        2.重新認識燒傷發病
             傳統燒傷外科的治療幾乎都是圍繞抗感染展開的,認為解決了感染問題,不死人,燒傷治療就算大功告成。但事實并非如此,感染的確是導致燒傷患者死亡的主要原因,可它不是導致燒傷發病的原始病因。燒傷基礎研究已經揭示,導致燒傷發病的因素不是單一的,而是綜合的,主要有以下幾個方面[2]:(1)干燥損傷:燒傷后表皮或真皮失去功能,大量水分直接蒸發,一方面導致組織直接壞死,另一方面造成微循環障礙進而發展為死亡;(2)組織水腫,微血管出現外壓內堵現象:研究表明,滲出期間重度與特重度燒傷患者的燒傷區與非燒傷區的組織液壓均高于正常值,到了回收期末,不論特重度燒傷還是重度燒傷,傷區組織液壓都隨水腫消退而下降,但都未降至正常水平;在血流不暢的情況下極易發生微小栓塞,使局部微循環逐漸變成“外壓”和“內堵”狀態,進一步導致血液灌注量下降,從而加重了微循環障礙[4];(3)皮膚微循環的變化:由于微循環直接受熱力損傷,發生微循環障礙,導致組織缺血、缺氧,最終發展為壞死;組織在缺氧狀態下繼續釋放凝血酶,反過來促使微循環的血栓形成;(4)傷區炎性反應:燒傷區皮膚因受到刺激而導致前列腺素合成增加,血栓素合成增加和組織胺釋放。
             確定燒傷病因對于治療燒傷至關重要。從病因入手,有針對性地控制病因就是從根本上解決燒傷發病,而不是揚湯止沸式的頭痛醫頭、腳痛醫腳。感染是治療燒傷病源過程中所產生的一種后果,而不是導致燒傷發病的原因。由此可以得出結論,感染不是不能控制的,關鍵是要控制病源??刂谱×瞬≡?,皮膚組織進行性壞死得以遏制,燒傷組織微生態平衡環境得以恢復,控制感染就可起到不治而治的結果;反之,燒傷沒有得到有效地治療,感染也就難以控制。因此,燒傷治療的正確方向應該將重點放在真正的燒傷發病上。
             因為傳統燒傷外科醫療技術的指導思想是從抗感染治療出發的,所以在治療過程中使創面干燥、祛除焦痂、清理創面和施用抗生素就是它治療技術的必然選擇。徐榮祥教授從深入的中醫藥理論研究中發現創面干燥固然對避免創面感染有效,但是對于皮膚生長則不利;治療燒傷最終要解決的是皮膚再生修復的問題,而創面干燥不是實現這一目標的正確途徑?;谶@一初步的認識,徐榮祥教授提出了燒傷濕性療法。
             濕,是支撐燒傷濕性醫療技術的學術基礎。它包括兩方面的含義:一方面,它是指濕性環境,濕性環境是皮膚組織賴以生長所必需的生理環境,濕性醫療技術的目標之一便是刻意為創面營造一個有利于體細胞變為干細胞,最終實現再生修復的生理濕性環境;另一方面,濕是指壞死皮膚組織的液化,是對受損傷皮膚組織本身進行性壞死和由表及里的排除過程的客觀表述。故認為,以此為內涵的濕性概念的建立具有革命性的意義。
        3.辯證思維中濕的概念
            首先,燒傷濕性醫療技術的濕是以油性物質為介質的。油性物質所產生的濕具有三個方面的特點:(1)油性物質本身是濕潤的,它可以為創面提供外源的濕潤環境;(2)它使創面得到了覆蓋,皮膚的水分不易蒸發;(3)細菌在油性環境中不易繁殖。從某種意義上講,油具有表層皮膚所具備的功能,它為失去表層皮膚的創面起到了暫時替補皮膚的作用,從而使皮膚自身的原始環境在失去表層皮膚后得到最有效地保護、維持和恢復。
             其次,燒傷濕性醫療技術的濕也是對損傷皮膚組織進行性壞死規律的揭示。濕之所以被傳統燒傷外科視為兇險,是因為在傳統燒傷外科臨床治療方面,濕被認為是細菌感染的結果,必須采取措施除濕和施用抗生素抗感染。創面嚴重的濕性反應,確實有細菌等微生物參與,但徐榮祥教授并未完全將其歸咎于感染,而是細心加以分析,確定原因,區別對待。由于對燒傷發病有了全新的認識,我們認為,關鍵是必須搞清楚濕的是什么,以揭示一直被燒傷外科視為導致細菌感染的“濕”。
             創面的濕態,從燒傷發病一開始就有,并一直持續。目前,將出現濕的全過程分為兩個階段:第一階段是燒傷發病早期和中期,第二階段是燒傷發病后期。在燒傷發病的早期和中期均有體液滲出,此時的滲出液多是由創面正常炎性反應所引起的,不具惡性結果,它所產生的水分也遠遠低于創面的蒸發量,因此創面實際處于相對干燥狀態。后期的濕,是由于細菌等微生物參與,壞死組織在自身體液的作用下出現溶解,并與正常組織發生排斥反應,這時的濕態才最具有危險性。處于濕性環境的壞死組織使細菌快速大量繁殖,并產生毒素危害機體。鑒于以上分析,我們把壞死組織發生自身溶解這一自然過程定名為“組織液化”。
             根據組織液化的概念與性質,首次將燒傷組織出現的濕劃分為無害和有害兩個部分,這樣有助于臨床治療中對兩種不同性質的濕加以區別對待。前期和中期的濕作為皮膚創面必需的濕性環境,不僅不能消除,而且還須悉心加以保護;必須創造條件維護皮膚濕潤,避免創面水分過度蒸發,防止創面組織遭受進一步的干燥損傷,直至壞死。后期出現的濕,性質已經發生了根本性的改變,它標志著組織已經完全壞死,在體液的作用下發生自溶。正是這些液化并被正常組織排斥了的壞死組織,成為了細菌滋生繁殖的溫床,是造成感染的主要原因,因此,必須加以清除。如果不是對濕有一個客觀地認識,治療中就不可能對早期濕性環境的重要性有充分的認識,更不可能采取措施創造和保護濕性環境。
             同樣是濕,由于發病過程和時間上的先后,性質截然不同。對濕正確地認識為確立正確的治療方法奠定了基礎。
        4.臨床實踐
             筆者在臨床實踐中,通過傳統治療與燒傷濕性醫療技術對照發現,不論是對創面換藥時的痛苦程度比較,還是對創面感染發生率、治愈率、瘢痕生長率的比較,均顯示燒傷濕性醫療技術的效果優于傳統治療組[5]。
             有史以來,任何醫學理論的形成和發展都受到一定的哲學思維的影響[6]。自然辯證法認為,內部矛盾是事物發展的內因,外部矛盾是事物發展的外因,內因是第一位的,是事物發展的根據,外因是第二位的,是事物發展的條件,外因必須通過內因起作用。在燒傷的治療中,創面的愈合存在著內因(殘存的皮膚附屬器等上皮組織)與外因(創面愈合所需的濕度、溫度、抗感染措施等)雙重作用的影響。濕性醫療技術特別重視內因,認為燒傷局部存在著殘存的上皮組織,可以再生,或是通過配合培植肉芽組織達到創面自愈的目的。這不同于傳統療法,把重點放在外因上,把抗感染措施放在第一位,錯誤的采取創面干燥、切痂植皮的方法,致使部分上皮組織干燥壞死或被切除,忽視了創面修復的內因和對殘存上皮的保護。當然,外因也非常重要。燒傷濕性醫療技術也非常重視外因,主張濕潤暴露療法,為組織修復提供接近生理的濕潤環境,對大面積燒傷患者早期大劑量應用抗生素防治感染。
             燒傷治療中的主要矛盾是損傷與修復之間的矛盾。燒傷濕性醫療技術認為除原發損傷外,還存在許多損傷因素,如:余熱損傷、空氣損傷、干燥或濕潤損傷、自身化學損傷、水腫病理性損傷、微循環瘀滯帶損傷、組織瘀滯損傷、組織排斥反應、組織細胞解體產物損傷、醫源性損傷等。處理創面時要避免發生再次損傷,保護殘存組織。在損傷與修復這對矛盾中,矛盾的主要方面是修復,只要創造一種近于生理的濕潤環境,避免損傷,實現殘存組織修復、再生是必然的。在燒傷治療中,抓住損傷與修復這對矛盾就是抓住主線,使治療更明確。
        總之,燒傷濕性醫療技術中的濕潤與傳統療法中的干燥這對矛盾不是簡單的干與濕的對立,而是保護組織和損傷組織的矛盾。因為干燥、脫水是對組織的損傷,濕潤和生理環境是對組織的保護。
        參考文獻
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        [2]徐榮祥.再生醫學研究[M].第1版.北京:中國醫藥科技出版社,2002:3,65.
        [3]黎鰲.燒傷治療學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1995:452~489.
        [4]張向清. 嚴重燒傷病人的組織液壓變化與臨床意義[J].中國燒傷創瘍雜志,1995,7(1):13~15.
        [5]羅成群,朱頡.濕潤燒傷膏臨床試驗報告[J].中國燒傷創瘍雜志,2000,12(2):15~19.
        [6]黃躍生.燒傷外科學[M].第1版.北京:科學技術文獻出版社,2010:21~24.

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