<dd id="s2d5l"></dd>
    1. <nav id="s2d5l"><track id="s2d5l"><noframes id="s2d5l"></noframes></track></nav>

        <span id="s2d5l"></span>
      1. <progress id="s2d5l"><big id="s2d5l"><rt id="s2d5l"></rt></big></progress><dd id="s2d5l"><track id="s2d5l"><dl id="s2d5l"></dl></track></dd>

        再生技術治療5級糖尿病足潰瘍臨床療效觀察

        2015年-06月-19日 來源:美寶國際集團

        北京市豐臺區南苑醫院燒傷創瘍科 陳永翀 
         

           [編者按]根據中國糖尿病協會最新調查,中國的糖尿病發病率高達9.7%,全國糖尿病病人接近一個億,其中12%~25%的糖尿病人在病程進展中并發足部潰瘍;中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區,而且超越印度成為“糖尿病第一大國”;如何控制和治療糖尿病與糖尿病足潰瘍,特別是嚴重的3、4、5級糖尿病足潰瘍,成為醫學界一大難題和急需解決的問題;采用單純的西醫外科技術換藥治療創面很難愈合,特別是最嚴重的5級糖尿病足潰瘍,幾乎都是采用高位截肢進行治療,這樣給患者造成的傷害是巨大的!近幾年來,本文作者在北京市率先采用中西醫結合再生技術治療了33例5級糖尿病足潰瘍患者,治愈率達到90.91%,創面平均愈合時間71.16天,高位截肢率僅為9.09%,已經有57.58%的患者恢復生活自理,12.90%的患者恢復正常工作,在嚴重的糖尿病足潰瘍的治療方面取得了重大的突破;他們所獲得的治療5級糖尿病足潰瘍的成功經驗,對減輕糖尿病足患者的痛苦、降低嚴重糖尿病足潰瘍的高位截肢率、減輕患者的家庭負擔和社會的壓力等,均具有重大的意義?,F將作者的成功經驗介紹給讀者,供參考和借鑒。

        一、 臨床資料

          2012年3月1日—2014年3月1日共收治33例5級糖尿病足潰瘍患者;男性22例(66.67 %),女性11例(33.33%);年齡49歲-96歲,平均66.85歲,其中49歲-60歲13例(39.39%),61歲-80歲13例(39.39%),大于80歲7例(21.22%);左足潰瘍16例(48.48%),右足潰瘍17例(51.52%);創面均為不規則形,且多為足底貫穿足背或足外側繞行至足內側,壞死層面均達肌腱、骨膜或深達趾跖骨,面積大小23cm×9cm-5cm×3cm;糖尿病病史5年-31年,平均11.5年;致病原因:外傷(修腳、磕碰等)感染23例(69.70%),缺血壞疽8(24.24%),燙傷后感染2例(6.06%);按照瓦格納糖尿病足潰瘍分級標準,均符合5級糖尿病足的診斷標準。

        二、 治療方法

          1.全身系統治療:(1)感染的控制與預防。根據以往經驗、創面分泌物細菌培養及藥敏試驗結果、血常規情況,結合患者體溫等,針對性地使用對G+和G—菌敏感的抗生素,進行抗感染治療,如:去甲萬古霉素+依替米星聯合抗感染治療,對于老年患者和肝腎功能不全的患者,適當減少抗生素的劑量,選擇每日一次或分次給藥,維持穩定的血藥濃度,且減少對肝腎的毒性,保護和維持好臟器功能。(2)血糖的監測與調控:患者入院初期,每天監測空腹及三餐后2 h血糖,了解患者的血糖水平與變化規律,對于有8年-10年II型糖尿病病史的患者,多數情況下需要配合使用胰島素進行血糖的控制,根據病人的特點,選擇短效、中效、長效或預混的胰島素進行治療,如諾和靈R (短效)、諾和靈N(中效)、諾和靈30R(預混)和諾和靈50R(預混)等皮下注射。(3)擴張血管、改善循環:糖尿病足潰瘍的患者,多數均合并有不同程度的下肢動脈硬化閉塞癥,足背動脈搏動減弱或消失,臨床上除了注意下肢的保暖和盡快消除水腫外,常規要給予血管擴張藥,如:前列地爾、血塞通、貝前列素那等;(4)營養支持:創面的存在就會有滲出、有血漿和蛋白的丟失,每日都會消耗比較多的蛋白質,糖尿病慢性潰瘍的患者多數情況均合并有低蛋白血癥、貧血等營養不良性疾病。對于吞咽困難的患者,采用鼻飼增加營養,對于低蛋白,進食差的患者給予中心靜脈營養支持,補充氨基酸、脂肪乳、電解質等。對于進食正常者,則指導患者進高蛋白、高維生素的糖尿病飲食,并定時監測血糖,找到食物與藥物配合的平衡點,使血糖保持在良好的范圍內,以利于創面的愈合。對重度貧血或低蛋白血癥的患者,給予輸注同型新鮮全血、血漿或白蛋白等,使患者 Hb > 90 g /L 、總蛋白 > 50 g /L,及時糾正嚴重的低蛋白血癥和貧血,幫助創面愈合。

          2. 創面治療:按照燒傷再生醫療技術和外科的創面處理原則,對于急性感染壞疽的創面及時切開引流、開放創面和保持引流暢通,并分批分次地清除創面壞死組織,包括發黑、變性和壞死的足趾、肌腱、筋膜和死骨等。創面采用包扎療法進行治療:即每次清理完創面后,在創面上涂抹濕潤燒傷膏(MEBO)約2mm厚,創面較深的可以置入MEBO藥紗松軟填塞,再覆蓋2層-4層MEBO藥紗,覆蓋2cm-3cm的棉墊后進行包扎固定,根據創面的滲出情況,每日換藥1次-2次;同時加強潰瘍局部護理,避免潰瘍部位負重、受壓,采用棉被、枕頭等做墊襯,臥床患肢抬高 20?!?30。,避免傷口受壓,也可以應用燒傷治療護架支撐起棉被,起到保暖避免局部受壓的作用。

          3. 植皮與截肢手術:對于已經發黑壞疽的足趾和皮膚軟組織,盡可能早期安排手術進行清創,對壞死的足趾和深部組織,采取相對保守的方法給予挖除(不損傷或少損傷、少出血為原則),如關節面外露要咬除軟骨至骨松質有滲血,對于死骨和壞死的關節囊也應徹底清除,清創后每天采用MEBO換藥,通過藥物對壞死組織的液化并配合無損傷的清創操作,分批分次地清除創面殘存的壞死組織,待創面感染得到有效控制、肉芽組織生長良好時,選擇微粒皮種植或大張網狀皮移植;嚴格掌握高位截肢適應征,只在足壞死的范圍已發展至雙踝部及以上者和脛前、脛后動脈無血流信號的情況下,才考慮行小腿高位截肢術,對于腦血管意外和脊髓損傷下肢癱瘓者,可以適當放寬高位截肢適應癥,并根據動脈閉塞的層面,決定行小腿下段、中段、上段或膝關節截斷術,術后繼續采用MEBO治療手術皮瓣縫合口,減少皮瓣壞死和促進創面愈合。

          4.康復期的治療與足護理:創面愈合的早期繼續使用MEBO規范換藥,1次/日,此階段局部會出現過度角化、脫屑和形成一層黃褐色的藥痂,每次換藥時可以使用生理鹽水清洗患處后,再少量涂抹MEBO、覆蓋MEBO藥紗和敷料,外層使用彈力繃帶適當加壓包扎,并按照“循序漸進”的原則進行功能恢復鍛煉;V級糖尿病足康復期往往會出現水泡和創面反復的情況,水泡可以小心抽出泡液,保留泡皮,繼續用MEBO規范換藥,1次/日。3周后則改用美寶疤痕軟膏進行防疤治療,2次-3次/日。另外,康復期繼續指導患者做好足護理,如注意足部清潔、避免長時間受壓、避免外傷和受涼等,行走時穿寬大、松軟的鞋或定制專用的糖尿病足鞋??祻推诘闹委熍c護理最少3個月。

        三、 臨床結果

        1. 一般結果:
          33例患者中,1例就診當天在急診留觀室死于膿毒血癥感染性休克,1例住院第25天(截肢術后第10天)死于急性心肌梗塞,1例失訪,其余30例患者全部治愈,治愈率90.91%;創面愈合時間34天-196天,平均71.16天,其中創面30天-60天愈合10例,創面61天-90天愈合16例,創面91天-120天愈合3例,創面大于120天愈合1例(196天);微粒皮種植4例(12.12%),創面愈合時間17天-44天,平均27.5天;網狀皮移植4例(12.12%),創面愈合時間12天-27天,平均16.5天;高位截肢3例(9.09%);隨訪3個月,所有創面愈合后均無明顯的疤痕增生和攣縮改變,其中恢復行走功能和生活自理能力19例(57.58%),恢復正常工作4例(12.90%)。

        2. 典型病例:

          病例1、 安某某,女,85歲。右糖尿病足壞疽半年余,合并感染15天入院。足底2/3面積壞死,并有多個竇道深入深部達5cm,內有較多壞死筋膜、肌腱等,可探及深部的骨骼。診斷:右糖尿病足感染壞疽(V級);2、II型糖尿??;3、腦梗塞后遺癥。清創后采用再生醫療技術外用濕潤燒傷膏(MEBO)換藥治療,每天換藥一次,治療15天創面清潔、肉芽組織生長良好,配合微粒皮種植,治療12周創面再生愈合,無明星的疤痕增生。

          病例2、 張某某,男,61歲。左糖尿病足紅腫熱痛發黑1周、高熱2天入院。診斷:左糖尿病足感染壞疽(V級);2、II型糖尿??;3、糖尿病酮癥酸中毒。入院后對感染壞疽的足和小腿緊急進行切開減張和清創處理,清創中深部組織廣泛壞死、排出膿液約300ml,創面深達肌腱和骨膜,清創后采用MEBO換藥治療,每天換藥1-2次。使用依替米星+左氧氟沙星+奧硝唑聯合抗感染治療,同時使用胰島素控制血糖和糾正酸中毒等措施進行治療。治療7天,創面感染得到有效控制,壞死組織逐步清除干凈,治療15天創面清潔、肉芽組織生長良好,治療32天實施微粒皮種植,繼續采用MEBO換藥治療,治療93天創面再生愈合,隨訪無明顯疤痕增生,踝關節功能基本正常,患者恢復正常行走。

        四、 討論與經驗分享

        1.糖尿病足潰瘍流行病學

          糖尿病足潰瘍的治療很大程度上取決于創面的嚴重程度(分級),血運情況以及有無感染。我國4%~10%的糖尿病住院患者合并糖尿病足潰瘍,其截肢率約為5%~10%。據國際糖尿病足工作會議資料顯示,糖尿病足發生率約占糖尿病患者數的5%-15%,約占糖尿病住院患者的20%。全球,每30秒即有一個糖尿病患者因截肢而失去一條腿。85%的糖尿病患者相關截肢繼發于足潰瘍。發展中國家糖尿病足截肢更普遍,40%-70%的下肢截肢與糖尿病有關。據統計,85%的糖尿病足部潰瘍患者被迫接受了截肢。從事截肢的骨科醫生也認為,糖尿病足部潰瘍不愈時,不僅需要截肢,而且要高位截肢(至少膝關節以上),否則截肢后的傷口因血運差而不易愈合,而需要第二次截肢。但是,截肢尤其是高位截肢,并沒有解決糖尿病足部潰瘍患者的根本問題。且不說截肢給患者及家屬帶來的心理負擔,截肢患者還需要支付較高的截肢手術費用、截肢后因生活不能自理帶來的家庭護理費和社會服務費;此外,截肢的患者通常存在多種并發癥,膝關節以上的截肢死亡率高,1年內的死亡率達到30%,3年內達到50%,5年內達到70%。目前,西醫學的專家也普遍認為:想要實現潰瘍創面愈合并保住患肢,就要實施多學科綜合治療方案,其不僅包含對創面的處理,還要做好微生物學、機械學、循環、代謝以及對患者的宣教等方面的管理。

        2. 外科高位截肢原則與植皮技術介入時機

          對于嚴重的V級糖尿病足潰瘍,我們的原則仍然是“嚴格控制高位截肢!”臨床實施高位截肢的指征:1、全足壞疽并超越踝關節;2、特殊類型感染,不截肢直接威脅生命;3、患肢進行性壞死;4、癱瘓患者截肢指征可以適當放寬。對于面積較大的創面,估計單純MEBO治療的愈合時間超過3個月的創面,可以考慮選擇配合植皮技術處理創面,以縮短創面愈合時間。植皮時機:1、 感染得到有效控制; 2)、全身情況改善穩定;3、創面肉芽組織健康(微粒皮種植:厚度3-5mm);4)、創面直徑>50mm,預計愈合時間較長的創面。植皮方法選擇:1、大張刃厚皮;2、網狀刃厚皮植皮;3、微粒皮種植;4、不建議選擇皮瓣技術修復糖尿病足創面;5、植皮術后常規采用MEBO處理創面,促進皮膚生長和提高愈合質量。

        3.MEBO治療V級糖尿病足的機理分析

          有證據表明良好的濕潤環境是創面生理性愈合的最重要的外因。濕潤燒傷膏(MEBO,汕頭美寶制藥有限公司生產) 可以減少創面水分的蒸發,給創面提供了生理性濕潤環境,且不會影響身體的免疫防御機制。MEBO是燒傷濕性療法的基礎,燒傷濕性療法由中國北京榮祥再生醫學研究所的徐榮祥教授在30年前開始在中國推廣普及,該療法提倡無需外科手段就能實現燒傷創面的自主再生愈合,可謂是燒傷治療領域的一次革命。MEBO確切的作用機理還沒有完全闡明,但這種油性的膏劑可以為上皮再生提供濕潤環境,同時藥膏中的β-谷甾醇可以起到抗炎作用,黃連素又可以起到抗菌作用。此外,MEBO的有效成分確保它能在創面愈合的3個階段中連續發揮作用:第一階段,促進創面迅速的進行自溶清創;第二階段,促進健康的肉芽組織生長;第三階段,促進上皮再生且避免色素沉著或色素脫失的發生。濕潤燒傷膏不僅能夠加速全層皮膚壞死創面生理結構的復原,而且還能促進創面早期功能性愈合,以及通過測量經皮膚失水量評估出皮膚屏障功能恢復。另外,還發現MEBO能有效防止創面愈合初期病理性瘢痕的形成。2012年,另一個多中心、多國家對照研究證明了:MEBO除了具備安全性外,還可以顯著提高糖尿病足潰瘍的愈合指數,大大縮短了糖尿病足潰瘍的愈合過程,明顯降低截肢率。

          本次臨床研究的結果顯示,雖然該療法的治療周期相對較長(平均71.16天),然而從人文的角度看,更具人性化,治療過程中患者的心理承受能力和治療依從性更好;另外,9.09%的V級糖尿病足潰瘍的高位截肢率,還是反映了中西醫結合技術治療此類最嚴重糖尿病足潰瘍的顯著優越性。當然,如果要充分證明上述的觀點,進一步的大樣本、多中心的對照研究有待實施。

         
        国产精华Av午夜在线观看_日韩精品无码一区二区三区_国产精品亚洲а∨天堂免_免费视频在线观看爱