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        再生療法治療3、4、5級糖尿病足臨床總結

        2015年-05月-18日 來源:美寶國際集團

        太原中鐵十二局中心醫院  丁明華  張  麗  秦國強 尤世杰

          糖尿病足潰瘍(Diabetic Foot Ulcers  DFU)是指糖尿病患者由于血糖、血脂等基礎代謝紊亂導致下肢遠端不同程度的周圍血管和神經病變,伴或不伴有感染,而引起的踝關節或踝關節以下的皮膚潰瘍。Waguer分級法將其分為0~5級,其中3、4、5級DFU是糖尿病患者致殘、致死的重要原因,屬臨床頑癥。2007年以來,我院全程規范采用MEBO—DFU再生療法,外用濕潤燒傷膏(MEBO)治療68例3、4、5級DFU患者的98處潰瘍創面,療效滿意,現將治療臨床經驗總結如下,供同行參考:
         
        臨床資料
          本組共有3、4、5級DFU患者68例(98處創面),其中男37例,女31例,年齡最小38歲,最大92歲。2型糖尿病史最短4年,最長30年;創面面積:最小2.0cm×2.0cm 最大20cm×13cm,濕性壞疽32例,干性壞疽12例,干濕混合型壞疽24例,Waguer分級:0、1、2級0處,3級創面40處,4級創面48處,5級創面10處。68例患者中有41例合并心腦血管疾病、肺部慢性疾病、低蛋白血癥、感染性休克等疾病,部分患者合并2種或2種以上病癥。
         
        治療方法
        一、  創面清創、切開、減壓、引流
          1、即刻清創,越早越好。濕性壞疽及部分干濕混合型壞疽患者一般均發病急,局部多表現為腫脹高壓、壞死性筋膜炎、骨膜肌膜間隙綜合癥,深部膿腔形成等,此類患者均應急診清創手術處理,高血糖者一邊調控血糖、一邊手術清創,休克患者在抗休克的同時進行清創手術。
          2、急查:血常規、血凝系列、血糖等,準備細菌培養器皿及手術器械及物品,留取影響資料,進行術前創面評估,告知患者家屬并簽字。
          3、術野常規絡合碘消毒鋪巾,清創手術不麻醉。
          4、一律采取沿血管神經束走行的縱向切口,禁忌橫向切口。
          5、遵守從淺入深逐層切開、探查、減壓、清除、引流的清創操作流程。
          6、先用尖刀縱向切開病灶中心皮膚、皮下組織或沿著破潰口縱向切口放出膿液減壓,留取膿液標本后用適量鹽水沖洗切口,再行擴創。
          7、用手指仔細輕輕探查肌層下較深的膿腔,并徹底敞開筋膜、骨肌膜間隙、膿腔及較深的潛腔,充分引流,盡可能清除已壞死的筋膜、肌肉、肌腱及死骨等。
          8、清創同時要注意保護間生態組織(包括瀕死的肌腱、血管等),對頻死的間生態組織采用“藥刀”結合、蠶食清創的方法逐步清除。
          9、基底創面原則上不清創、不搔刮,可用擰干水分的無菌紗布蘸拭,避免二次損傷。
          10、足趾兩側盡量避免切口減壓,防止血管、神經損傷,可用濕潤燒傷膏(MEBO)做成細小藥紗條潛行引流,寧松勿緊,寧淺勿深;兩趾間膿腫時,應盡量在近足底處切開引流。
         
        二、 壞疽組織剜除手術治療
          4、5級DFU常表現為患足局部足趾、全足干性或干濕混合型壞疽,已壞死的足趾、個別患者足需進行壞疽組織剜除手術治療。
          1、術前評估:包括對患者年齡、病史、整體身體素質,是否已喪失下地活動的能力(癱瘓),血管彩超、BMI檢查的血管閉塞情況、X線檢查的骨質破壞、骨髓炎及關節損傷情況,患者本人及家屬的意見等,進行綜合評估,制定方案,充分告知患者及其家屬,并在知情同意書上簽字,同時留取影像資料。
          2、手術原則:寧慢勿急,可采用蠶食療法逐步剜除壞死足趾;全足壞疽(壞死)無再生基礎者,則行下肢相應功能部位的截肢術,截肢創面不愈時則應用MEBO治療。
          3、手術時機:待周圍創面已有良好的肉芽組織生長時,足趾已經徹底干黑壞死時,再實施剜除手術。
          4、手術操作要點:(1)盡可能長的保留殘端組織,以保留更多的足趾功能。(2)過關節的殘端應保留遠端趾骨2/3的長度,利于殘端創面的愈合。(3)不保留光滑的趾關節面,因光滑并具有分泌功能的關節面不利于肉芽組織生長,故應予以剜除。(4)術中趾骨殘端不需打磨光滑,因缺少骨架支撐的殘端不利于骨髓腔的填塞及肉芽組織生長。(5)術中趾骨殘端骨組織禁用骨水泥止血,因其不利肉芽組織生長,可用電凝止血,止血后局部創面即刻應用MEBO藥紗布填塞加壓包扎。
         
        三、  術后創面再生技術治療
          1、清創術后創面可用適量生理鹽水沖洗并用干紗布蘸干,不用消毒劑,禁用雙氧水。
          2、清創后創面直接外涂濕潤燒傷膏(MEBO),厚約1.5mm-2.0mm,外敷2-3層MEBO藥紗布,再用干紗布、棉墊包扎,松緊適度,每日換藥2次。采用暴露療法,并遵守再生技術用藥“三不原則”。
         
        四、  觀察并記錄創面變化情況
          1、觀察敷料滲出情況,打開敷料觀察MEBO的形狀、顏色(干性壞疽體溫較低者,早期換藥MEBO顏色不變)。
          2、觀察創面周圍正常皮膚組織是否出現淤青、腫脹,水泡及勒痕等。
          3、觀察創面是否濕潤,引流效果及引流物的顏色、量、氣味等。
          4、觀察已敞開的膿腔、肌間隙、深部潛腔的減壓引流情況,創面基底組織的顏色,外露血管、肌腱的壞死情況。
          5、觀察創面組織的壞死進程是否已經終止,“藥膜”是否已經形成,肉芽組織是否開始生長及生長情況。
          6、肉芽組織生長到接近平皮緣時,及時觀察肉芽組織是否有水腫、老化的情況,若出現應及時處置,并增加換藥次數,以阻止肉芽組織水腫和老化;注意創緣纖維環是否形成,若已形成則及時清除,確保皮緣向心生長。
          7、觀察新生肉芽組織表面是否形成發亮的薄膜(生長的皮膚組織)或皮釘,如有則要小心保護,創面禁忌任何損傷性操作,此時可以適當減少用藥量,或應用創愈貼治療,每日更換1次,直到創面愈合為止。
         
        五、  功能鍛煉 
          一般治療半個月后,創面肉芽組織生長良好,此時可進行足部原位關節運動鍛煉,但要囑咐患者保證不垂足、不下地。
         
        六、 全身綜合治療
          1、應用胰島素調控血糖,使空腹血糖維持在6.5 mmol/L -7.5mmol/L,餐后2小時血糖維持在11.1mmol/L左右,每日檢測血糖,血糖寧偏高勿偏低,空腹血糖<3.9mmol/L時要預防低血糖的發生。
          2、入院時經驗性應用廣譜抗生素抗感染治療,待細菌藥敏結果明確后,更換敏感抗生素,用藥原則:早用、早停、聯合、足量?!?br />   3、給予活血化瘀,抗氧化,營養神經等治療,治療時間不少于治療全程的1/4。
          4、采用中西醫結合治療基礎疾病及并發癥,營養支持、維持重要臟器功能等。
          5、實施個性化優質整體護理,加強生理、心理護理及各種管道的護理。
         
        治療結果
          經過16周的治療,本組68例3~5級DFU患者的98處皮膚潰瘍創面均有不同程度的好轉,其中,49例72處創面痊愈(治愈率73.47%),15例20處創面顯效(顯效率20.4%),4例6處創面有效(有效率6.1%),總有效率為100%。
         
        臨床討論
        1、 糖尿病及DFU的發病情況及治療現狀
          2014年糖尿病日公布的統計資料顯示:我國糖尿病人數已高達1.14億,占全球糖尿病總人數(3.7億)的近1/3,并且以每年9.7%的速度增加。而DFU的發病率已達到糖尿病住院患者人數的20%,并且發病年齡日趨年輕化,成為糖尿病人致殘、致死的重要原因,其發病率高、治療時間長、治療費用高,給家庭、社會造成了沉重的負擔。血管外科介入、皮瓣、截肢等傳統外科治療方法療效不滿意更不確定。2012年的一項多國家、多中心對照研究顯示:MEBO能顯著提高糖尿病足潰瘍的愈合指數,大大縮短糖尿病足潰瘍創面的愈合時間,明顯降低截肢率。
        2、 DFU的病因及發病機制  
          DFU其主要病因是大、小、微血管病變,周圍神經病變及機械性損傷,合并細菌感染所致。其病理生理學基礎是由于血糖、血脂代謝紊亂及其他炎性因子、自由基團、細菌毒素等致病因子的作用,導致糖尿病患者動脈粥樣硬化,血管腔阻塞,微血管栓塞,血管通透性增加,造成嚴重的微循環障礙。同時,使周圍神經鞘膜、軸突及雪旺細胞變性,運動神經、感覺神經、自主神經損傷及功能障礙,導致皮膚觸痛覺減弱,肌肉萎縮,肌腱、韌帶張力失衡,身體重心改變,導致局部受壓破潰及機械性損傷合并感染而發生潰瘍壞疽。因此DFU臨床病理學的實質是:糖尿病患者自身組織的壞死,由壞死組織引起的一系列自身炎性反應以及細菌感染三者并存。
        3 、MEBO—DFU再生療法治療糖尿病足潰瘍的機理及療效  
          MEBO—DFU再生療法能實現3、4級糖尿病足潰瘍創面的再生愈合其關鍵的技術是及時剜除壞死組織,終止局部組織進行性壞死,創面再生新生組織。
          再生醫療技術的重要組成元素——MEBO是一種再生物質,可為DFU創面營造一個特殊的生理濕潤環境,在阻止創面組織進一步壞死的同時,激活、啟動潛能再生細胞(PRCs),并在原位培養、增殖、分化、再生出新的皮膚組織器官,恢復皮膚功能,從而達到原位再生復原的目的;MEBO特殊的框架結構劑型能保護創面,隔絕空氣,主動引流創面,及時排除創面代謝產物,減少細菌定植;MEBO能導致創面細菌變異,減少、喪失細菌毒素的產生,減少創面感染;大量臨床實踐及實驗研究證實,創面應用MEBO能明顯提高多種生長因子的表達量,促進毛細血管新生增殖,逆向重構建立側支循環,改善創面血液循環,促進成纖維細胞、肉芽組織及上皮組織生長,實現創面原位再生修復。
        綜上所述,在治療3、4、5級糖尿病足潰瘍的臨床實踐中只要遵循再生醫療技術理論,做到及時、有效、適度剜除創面壞死組織,及時、全程、規范應用MEBO,同時配合全身綜合治療及護理,定能取得滿意的臨床效果。

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