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        濕潤燒傷膏治療多發性褥瘡的臨床體會

        2015年-03月-18日 來源:美寶國際集團

              廣州市荔灣區婦幼保健院外科 卓越,劉建文,李紅玉

         

        病例介紹

          患者 女性,72歲,廣州市人。因雙下肢癱瘓,髂骶、臀部等多處潰瘍、溢膿、惡臭3個月入院。

           病史:患者于2007年10月12日因脊椎神經鞘瘤導致雙下肢功能障礙,雙下肢屈曲畸形3個月,壓迫性潰瘍(褥瘡),右髖關節屈曲長期臥床不能自主活動。既往患有慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎小球腎炎。入院檢查:貧血外貌,表情淡漠,雙眼無神,慢性消瘦面容,氣味奇臭,體溫36.6℃,脈搏112次/分鐘、呼吸26次/分鐘、血壓90/60mmHg,體重32Kg。神志恍惚,表情淡漠,反應遲鈍;心率106次/分鐘,心律整齊;腹部舟狀,雙下肢癱瘓,肌力0級,膝關節屈曲畸形;右臀部褐黑痂皮樣皮膚20cm×15cm,中央潰爛處有黃稠分泌物溢出,惡臭,周圍皮膚水腫紅暈明顯,范圍28cm×20cm;左髂部皮膚褐黑7cm×3cm,痂皮樣硬實;腰骶部皮膚褐黑痂皮樣3cm×3.5cm,痂皮硬實;雙足外緣及踝部有2cm×3cm各兩處褐黑痂皮樣改變,皮膚深凹,周圍皮膚紅暈明顯,壓之有黃稠分泌物從褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物細菌培養均為奇異變形桿菌,對頭孢類抗生素(頭孢曲松)敏感,每次1g,每日靜脈滴注2次,連用7天;血細菌培養陰性。 

           診斷:全身多發性壓迫性潰瘍(褥瘡)并感染(腰骶部、右臀部、左髂部、雙足外緣、足跟等,共7處)、毒血癥、貧血(小細胞低色素性貧血)、營養不良、脊椎神經鞘瘤術后截癱、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性腎炎。

          入院后創面常規用濕潤燒傷膏(MEBO)外敷治療,并做細菌培養加藥敏,給予敏感抗菌藥物靜脈點滴。入院第4天第一次清創:清除右臀大肌大部分褐黑組織,以及周圍感染液化失活組織,臀部肌群間仍不時有膿液溢出,向右髂部皮下潛行深達8cm。檢查:右臀部20cm×30cm皮膚缺損,右股骨頸粗隆骨外露4.5cm×2cm,右臀部肌群大部分被清除,臀肌中仍有部分“夾心樣”壞死組織(褐黑組織)存留(清除時滲血明顯)。創面填塞入新鮮調配的MEBO(濕潤燒傷膏)油紗,每日1次;每2小時定時翻身1次,褥瘡部位放氣墊圈。48小時后第2次清創:肌群間褐黑組織與周圍感染液化組織分界己明顯,僅進行液化組織及分界明顯的失活組織清除,外露粗隆骨不作處理。創面仍填塞新鮮調配的MEBO油紗,每日2次,并加強營養支持,如輸注氨基酸。調整飲食結構:以蛋羹為主,輔以魚肉、魚湯、蝦醬、菜蔬、果漿等,每日4~5次喂食。3天后改為每日1次填塞新鮮調配的MEBO油紗,換藥至創面新鮮、分泌物較少,肉芽組織新生至右股骨粗隆,骨外露全部被肉芽覆蓋為止,創面縮小約14cm左右,于11月13日轉家庭病床門診換藥治療,規范應用MEBO換藥治療,兩個月后創面原位再生愈合。

        討論

          身體任何部位的骨隆起處,長時期過度受壓迫,導致局部皮膚發生壞死及潰瘍稱為褥瘡。褥瘡又稱壓迫性潰瘍,臨床上多見于機體衰弱、癱瘓及長期臥床的患者。因老年人皮膚菲薄,皮下脂肪和水分減少,再生修復能力低下,故更易發生于老年患者。老年患者多伴有內科疾病,全身情況差,手術治療多有禁忌,即使能耐受手術者,也往往因為創面營養差而難以成功,故臨床治療頗為棘手。本例患者因脊椎神經鞘瘤手術后,未能復原而下肢癱瘓,由于多種疾病,雙下肢屈曲畸形而長時期過度受壓迫,且患者無法忍受疾病折磨,拒絕治療,導致局部組織缺血壞死,并為細菌侵入繁殖創造了條件,感染又進一步加重了局部血運障礙和組織缺氧壞死,如此惡性循環最終導致皮下、肌層甚至骨面形成難以愈合的潰瘍創面[4]。通常褥瘡的治療采用外科常規換藥方法治療,療程漫長,創面換藥操作過程繁雜且疼痛劇烈,治療費用偏高,患者不易接受。

          該老年患者由于社會原因,堅持“五不”:不打針(肌肉注射)、不輸液、不輸血及血制品、不食肉類、不做手術且要限期出院,給治療增加了不少困難。因此在加強營養支持療法的同時,應給予耐心的心理疏導及健康教育和干預措施,改變其對抗、反逆、放棄的心理及心理不平衡現象,撫平其被社會遺棄的心理創傷,爭取得到患者及其家屬最大程度的配合。在不輸血及血制品的前提下爭取每日輸注氨基酸250ml,共7天;爭取每日肌注一次維生素B1、B12等,共5天。我們采用了“不做手術”僅分次小范圍清創加MEBO油紗填塞的換藥方法,分次小范圍清創,目的是盡可能通暢引流,清除大部分壞死組織,保持創面暢通引流,改善局部微循環。創面填塞入新鮮調配的MEBO油紗,每日1次,尤其是皮下及肌間的間隙內;48小時后進行第二次清創,創面填塞入新鮮調配的MEBO油紗,每日2次,3天后改為每日1次填塞新鮮調配的MEBO油紗,至創面新鮮肉芽組織覆蓋裸露股骨粗隆骨為止。在創面肉芽組織新鮮、分泌物較少后,則隔天換藥1次,使治療方案順利實施,康復順利達到預期的結果。

          MEBO是一種外用框架軟膏劑,含有多糖、脂質、蛋白質及活血化瘀成分,具有擴張毛細血管,增強局部血流的作用,能有效改善微循環淤滯,同時保護痛覺感受器免受損傷,降低痛覺感受器對致痛物質的敏感性,實現減輕和解除疼痛的效果。MEBO能通過對細菌生物學特性的改變,干擾細菌的生長繁殖。β-谷甾醇等成分可有效發揮抗炎作用,減少感染的機會,具有“清道夫”式的引流作用(失活組織排斥、壞死組織及感染物的液化排出)。清創后填塞入新鮮調配的MEBO油紗可保持創面引流,并能減輕創面中代謝產物及有害物質的再損傷,同時還可以增強吞噬細胞的吞噬功能和溶菌酶的釋放,以提高機體的非特異性免疫功能[7]。MEBO不影響細胞內外物質交換,加速了創面組織再生修復,覆蓋了裸露的股骨粗隆骨,使創面愈合,且簡便易行,老年患者也樂于接受。

         
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