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    入選新華社“民族品牌工程”

    - 藥品不良反應報告 -

    患者信息

    *姓名
    *年齡
    *性別

    有無過敏史

    原患疾病
    體重(kg)

    藥品信息2.1懷疑用藥信息

    *藥品名稱
    *生產廠家
    批號
    治療疾病
    用藥原因
    2.2合并用藥信息

    是否合并用藥

    *藥品名稱
    *生產廠家
    批號
    治療疾病
    用藥原因

    不良反應信息

    *不良反應表現
    不良反應發生時間
    不良反應結束時間
    不良反應結果
    用藥原因
    采取的干預措施

    附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

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